Profil IBIS - Demande de mandat

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Données du demandeur (Mandataire)

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Numéro téléphone Belgian or international format accepted (e.g., 0495 12 34 56, +32 495 123 456, +33 6 12 34 56 78)

Données du mandant (patient mineur ou sous-tutelle légale)

Relation du mandataire avec le mandant

Nom

Prénom

Numéro du patient

Numéro de registre National

Pièces à télécharger (pdf, jpeg, png)

Preuve de validité de la demande

Carte d'identité du mandataire (recto)

Carte d'identité du mandataire (verso)

Carte d'identité du mandant (recto)

Carte d'identité du mandant (verso)

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