Retour vers le site des Cliniques de l'Europe Retour vers le site du Bella Vita Medical Center

Profil IBIS - Suppression mandat

Veuillez remplir le formulaire suivant pour une demande de suppression.

Vous avez déjà un compte ? Veuillez vous connecter ici

Données du patient (mandant)

Nom

Prénom

Date de naissance

Numéro national

Rue

Code postal

Ville

Adresse e-mail

Numéro de téléphone

Numéro patient

Données du mandataire (parent ou tuteur légal)

Nom

Prénom

Date de naissance

Numéro national

Rue

Code postal

Ville

Adresse e-mail

Numéro de téléphone

Numéro patient

Raison de l'annulation

Raison

Mineur devenu majeur

Fin du régime d'incapacité légale

Autre

Précisez la raison

Pièces à télécharger (pdf, jpeg, png)

Preuve de validité de la demande

En tant que patient je désire révoquer le mandat concernant mon dossier médical mis à disposition sur la plateforme patient des Cliniques de l'Europe.

Je demande et accepte que le mandataire n'ait plus accès à mon dossier patient sur la plateforme patient.

. .