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Demande de mandat
Révocation de mandat
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Profil IBIS - Suppression mandat
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Données du patient (mandant)
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Numéro de téléphone
Numéro patient
Données du mandataire (parent ou tuteur légal)
Nom
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Raison de l'annulation
Raison
Mineur devenu majeur
Fin du régime d'incapacité légale
Autre
Précisez la raison
Pièces à télécharger (pdf, jpeg, png)
Preuve de validité de la demande
En tant que patient je désire révoquer le mandat concernant mon dossier médical mis à disposition sur la plateforme patient des Cliniques de l'Europe.
Je demande et accepte que le mandataire n'ait plus accès à mon dossier patient sur la plateforme patient.
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