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Profil IBIS - Suppression mandat

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Données du patient (mandant)

Nom

Prénom

Date de naissance

Numéro national

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Numéro de téléphone Belgian or international format accepted (e.g., 0495 12 34 56, +32 495 123 456, +33 6 12 34 56 78)

Numéro patient

Données du mandataire (parent ou tuteur légal)

Nom

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Date de naissance

Numéro national

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Adresse e-mail

Numéro de téléphone Belgian or international format accepted (e.g., 0495 12 34 56, +32 495 123 456, +33 6 12 34 56 78)

Numéro patient

Raison de l'annulation

Raison

Mineur devenu majeur

Fin du régime d'incapacité légale

Autre

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Preuve de validité de la demande

En tant que patient je désire révoquer le mandat concernant mon dossier médical mis à disposition sur la plateforme patient des Cliniques de l'Europe.

Je demande et accepte que le mandataire n'ait plus accès à mon dossier patient sur la plateforme patient.

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