Terug naar de website van de Europa Ziekenhuizen Terug naar de website van de Bella Vita Medical Center

IBIS profiel - Schrapping mandaat

Vul het volgende formulier in voor een verwijderingsverzoek.

Heeft u al een account? Log hier in

Patiëntgegevens (volmachtgever)

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Rijksregisternummer

Straat

Postcode

Stad

Email-adres

Telefoonnummer Belgian or international format accepted (e.g., 0495 12 34 56, +32 495 123 456, +33 6 12 34 56 78)

Patiëntnummer

Volmachthouder data (ouder of wettelijke voogd)

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Rijksregisternummer

Straat

Postcode

Stad

Email-adres

Telefoonnummer Belgian or international format accepted (e.g., 0495 12 34 56, +32 495 123 456, +33 6 12 34 56 78)

Patiëntnummer

Reden voor annulering

Reden

Minderjarige wordt volwassen

Einde arbeidsongeschiktheidsplan

Ander

Geef een reden op

Bestanden om te downloaden (pdf, jpeg, png)

Bewijs van geldigheid van het verzoek

Als patiënt wil ik het mandaat intrekken dat verband houdt me mijn medisch dossier date beschikbaar is gesteld op het patiëntenplatform Europaziekenhuizen.

Ik vraag en accepteer dat de agent geen toegang meer heeft tot mijn patiëntendossier op het patiëntenplatform.

. .