Terug naar de website van de Europa Ziekenhuizen Terug naar de website van de Bella Vita Medical Center

IBIS profiel - Mandaataanvraag

Vul het volgende formulier in om toegang te krijgen tot een profiel waarvoor u volwachthouder bent.

Gegevens van de aanvrager (volmachthouder)

Heeft u al een account? Log hier in

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Straat

Postcode

Stad

Email adres

Telefoon nummer Belgian or international format accepted (e.g., 0495 12 34 56, +32 495 123 456, +33 6 12 34 56 78)

Gegevens van de volmachtgever (minderjarige patiënt of wettelijke voogdij)

De relatie tussen de volmachthouder en de volmachtgever

Naam

Voornaam

Patiënt nummer

Nationaal registratienummer

Bestanden om te downloaden (pdf, jpeg, png)

Preuve de validité de la demande

ID kaart van de volmachthouder (voorkant)

ID kaart van de volmachthouder (achterkant)

ID kaart van de volmachtgever (voorkant)

ID kaart van de volmachtgever (achterkant)

Door het formulier in te dienen, gaat u akkoord met de verwerking van uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacybeleid van Europaziekenhuizen.

. .