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Demande de clé d'activation (uniquement pour les patients sans numéro de registre national)
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Veuillez remplir le formulaire suivant afin d'obtenir une clé d'activation pour créer votre profil.
Données administratives
Nom
Prénom
Date de naissance
Numéro de patient
Votre numéro de dossier patient se trouve sur une de vos factures reçues dans le cadre des soins aux Cliniques de l’Europe
Sexe légal
Homme
Femme
Autre
Adresse
Adresse (rue et numéro)
Code postal
Localité
Pays
Données de contact
Adresse e-mail
Numéro de GSM
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