Overslaan en naar de inhoud gaan
A+
A
A-
fr
nl
en
Terug naar de website van de Europa Ziekenhuizen
Terug naar de website van de Bella Vita Medical Center
Home
Home
Mandaat aanvraag
Intrekking van mandaat
Hulp
Aanvraag activeringssleutel (alleen voor patiënten zonder rijksregisternummer)
Hebt u al een IBIS-account? Klik hier om terug te gaan naar de inlogpagina.
Vul het volgende formulier in om een activeringssleutel te verkrijgen om uw profiel aan te maken.
ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
Naam
Voornaam
Geboortedatum
Patiëntennummer
Uw patiëntendossiernummer vindt u op één van uw ontvangen nota’s voor behandeling bij Europa Ziekenhuizen
Legale seks
Man
Vrouw
Ander
Adres
Adres (straat en huisnummer)
Postcode
Stad
Land
Contactgegevens
Email-adres
Gsm-nummer
. .